Formulir Pendaftaran

Konseling 1-on-1 dengan Mba Ugha

Hai #TemanCakap! Terima kasih sudah berani mendaftarkan diri untuk menjalani proses konseling, coaching, dan mentoring bersama GenerasiCakap. Formulir ini adalah langkah awal sebelum sesi bersama psikolog kami, Ibu Nur Anugerah, M.Psi., Psikolog, CEC.

Identitas

Kondisi

Pembayaran

Ketentuan & Alur

Centang setelah membaca

Klien diharapkan bercerita secara terbuka dan nyaman.
Seluruh identitas dan cerita Anda bersifat RAHASIA, hanya untuk kepentingan konseling.
Sesi berlangsung maksimal 1 jam dan didahului asesmen awal.
Tarif sesi: Rp 350.000.
Toleransi keterlambatan: 15 menit.
Kebutuhan penanganan lanjutan (psikoterapi, dll.) dibicarakan di akhir sesi.
Setelah mengirim formulir, hubungi Helpdesk via WhatsApp untuk memesan jadwal.

Saya memahami ketentuan & alur konseling di atas dan sepakat mengikutinya.

Identitas

Nama Lengkap*

Nomor WhatsApp*

Nomor otomatis diubah ke format internasional (62xxx) setelah kolom ini selesai diisi

Tanggal Lahir*

Tempat Lahir*

Usia (otomatis)

—

Urutan dalam Keluarga*

Format: 1/4 (anak ke-1 dari 4 bersaudara)

Pendidikan Terakhir*

Jurusan Pendidikan Terakhir*

Suku Bangsa*

Sunda, Jawa, Batak, Bugis, dll.

Agama*

Kota/Kabupaten Tempat Tinggal Saat Ini*

Kondisi Saat Ini

Aktivitas Saat Ini*

Pekerjaan, kuliah, pekerja lepas, dll.

Status Pernikahan*

Keluhan, pikiran, atau perasaan yang dirasakan saat ini*

Tujuan mengikuti sesi konseling, coaching, atau mentoring*

Pilihan format sesi*

Offline (Tatap muka di Empathy Room, Bandung)

Online (Google Meet / Zoom)

Pembayaran

Tarif Sesi Konseling

Rp 350.000

Transfer ke

Bank DBS1705781890

a/n Nur Anugerah

Bukti Transfer*

Klik atau tarik file ke sini

JPG, PNG, atau PDF · max 5 MB

JPG, PNG, atau PDF · maks. 5 MB

Tanya Helpdesk

Helpdesk GenerasiCakap: 0819-3007-3538 · Senin–Sabtu, 08.30–16.30 WIB